에스암로디핀(암로디핀) 또는 발사르탄 단독요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 본태성 고혈압

이 약의 권장용량은 1일 1회 1정으로, 식사와 관계없이 물과 함께 복용한다. 가능하면 매일 같은 시간(예 : 아침)에 복용할 것이 권장된다.

이 약을 투여하기 전에 개개의 성분(암로디핀 또는 발사르탄)으로 용량을 조절할 것이 권장되나, 다음과 같이 개개의 성분에 대한 단독요법으로 혈압이 조절되지 않는 경우 이 약으로 바로 전환하는 것을 고려할 수 있다.

ㆍ 2.5/80밀리그램 : 에스암로디핀 2.5밀리그램(암로디핀 5밀리그램) 또는 발사르탄 80밀리그램 단독요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 환자에 투여한다.

ㆍ 2.5/160밀리그램 : 에스암로디핀 2.5밀리그램(암로디핀 5밀리그램) 또는 발사르탄 160밀리그램 단독요법으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 환자에 투여한다.

ㆍ 5/160밀리그램 : 에스암로디핀 5밀리그램(암로디핀 10밀리그램) 또는 발사르탄 160밀리그램 단독요법 또는 2.5/160밀리그램으로 혈압이 적절하게 조절되지 않는 환자에 투여한다.

발사르탄과 에스암로디핀(암로디핀)을 병용으로 복용하고 있는 환자인 경우, 복용의 편리함을 위하여 이 약(개개의 주성분 함량이 동일한 복합제)으로 전환할 수 있다.

신장애 환자 : 경증 및 중등도의 신장애 환자(creatinine clearance 10mL/min이상)인 경우 용량조절이 필요치 않으나, 중증의 신장애 환자(creatinine clearance 10mL/min 미만) 및 투석환자는 이 약을 투여하지 않는다. 중등도 신장애 환자인 경우, 칼륨 수치 및 크레아티닌에 대한 모니터링이 권장된다.

간장애 환자 : 경도 및 중등도 간장애 환자의 경우 발사르탄 1일 투여량은 80mg을 초과해서는 안 된다. 중증의 간장애, 담즙성 간경변, 담도폐쇄·담즙 분비정지 환자에게 이 약을 투여하지 않는다.

65세 이상의 고령자 : 용량 증량시 주의해야 한다.

소아 : 만 18세 미만의 소아환자에 대한 안전성ㆍ유효성이 확립되어 있지 않아 이 약의 투여가 권장되지 않는다.

임부에 레닌-안지오텐신 체계에 직접 작용하는 약물 투여시, 태아 및 신생아에게 손상 및 사망까지 유발할 수 있다. 따라서 만일 임신으로 확인될 경우 즉시 이 약의 투여를 중단해야 한다.

1) 이 약의 주성분 및 디히드로피리딘계 유도체에 과민증이 있는 환자

2) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부

3) 중증의 신장애환자(크레아티닌 청소율 10mL/min 미만)(사용경험이 없음)

4) 중증의 간장애, 담관성 간경화, 담도폐쇄·담즙분비정지 환자

5) 당뇨병이나 중등도~중증의 신장애 환자(사구체여과율 <60mL/min/1.73m2)에서 알리스키렌 함유제제와의 병용

6) 유전성 혈관부종 환자이거나, ACE 억제제 혹은 안지오텐신 II　수용체 길항제 치료시 혈관부종의 병력이 있는 환자

7) 원발성 고알도스테론증 환자

8) 중증의 대동맥판협착증 환자

9) 쇽 환자

1) 저혈압 : 위약 비교 임상시험에서 이 약을 투여 받은 단순 고혈압 환자 중 0.4%에서 과도한 저혈압이 관찰되었다. 안지오텐신 수용체 길항제 (ARB 길항제)를 복용하고 있는 레닌-안지오텐신 체계가 활성화된 환자(예. 고용량의 이뇨제를 복용하고 있는 체액 및/또는 나트륨 부족 환자)에서, 증후성 저혈압이 발생할 수 있다. 이 약 투여 전 이러한 상태를 보정하거나 투여 시작 시 면밀한 의학적 관찰을 권장한다.

심부전 혹은 최근 심근경색을 경험한 환자와 수술 혹은 투석 진행중인 환자들에서는 주의하여 초기 치료를 시작하여야 한다. 발사르탄을 투약받은 심부전 혹은 급성 심근경색 경험 환자들은 혈압이 다소 감소되었으나, 지시된 용량에 따라 투약할 경우 계속되는 증후성 저혈압 때문에 치료를 중단할 필요는 없다.

심부전 환자에서의 대조 시험에서, 발사르탄을 투약받은 환자에서의 저혈압의 발생은 5.5%, 위약을 투여 받은 환자에서의 저혈압의 발생은 1.8%였다. VALIANT(Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial) 시험에서, 심근경색 경험 환자들에서의 저혈압으로 인한 영구적인 치료를 중단 사례는 발사르탄 투여군에서 1.4%, 캡토프릴 투여군에서 0.8%로 나타났다.

암로디핀으로 인하여 유도된 혈관확장은 온셋(onset) 단계에서는 점진적이기 때문에 경구 투약 이후 급성 저혈압은 드물게 보고되었다. 그럼에도 불구하고, 특히 중증의 동맥 협착 환자에서, 다른 말초 혈관확장제와 같이 암로디핀을 투약하는 경우 주의가 요구된다.

이 약으로 인하여 지나친 저혈압이 나타나는 경우, 환자를 반듯하게 눕히고 필요한 경우 생리식염수를 정맥 주입하도록 한다. 일시적인 저혈압 반응은 이후의 치료에 있어서 금기사항은 아니며, 일단 혈압이 정상화되면 어려움 없이 치료를 계속할 수 있다.

2) 심근경색 혹은 증가된 협심증의 위험 : 협심증과 급성 심근경색의 악화는 특히 중증의 폐쇄성 관상동맥질환 환자에서 암로디핀의 초기 투약이나 용량 증가시 발생할 수 있다.

3) 손상된 신기능 : 급성 신부전을 포함한 신장 기능에서의 변화는 레닌-안지오텐신 시스템을 억제하는 약물과 이뇨제에 의해서 유도될 수 있다. 신기능이 부분적으로 레닌-안지오텐신 시스템의 활성에 의존하는 환자(예, 신동맥 협착, 만성신질환, 중증의 울혈성 심부전 혹은 체액 부족 환자)는 이 약 투여시 급성 신부전이 발생할 위험이 특히 높다. 이러한 환자들에서는 주기적으로 신기능을 모니터하여야 한다. 이 약 투여시 신기능이 임상적으로 유의하게 감소하는 환자에서는 치료를 중단하는 것을 고려하여야 한다.

4) 고칼륨혈증 : 레닌-안지오텐신 시스템을 억제하는 약물들은 고칼륨혈증을 유발할 수 있다. 혈청 전해질을 주기적으로 모니터하여야 한다. 몇몇 심부전 환자에서는 발사르탄 치료시 칼륨 수치가 증가되기도 하였다. 이러한 증상들은 보통 경미하며 일시적이며 기저 질환으로 신기능 저하를 가진 환자들에서 발생하는 경향이 있다. 이 약의 용량 감소 및/또는 중단이 요구될 수 있다.

아래는 임상시험을 통하여 얻어진 이상반응 정보이다.

임상시험은 굉장히 다양한 조건 하에서 실시되었기 때문에 이 약의 임상시험에서 관찰된 이상반응 빈도는 다른 약물의 임상시험에서 발생한 빈도와 직접적으로 비교될 수는 없으며 실제 의료환경에서 관찰되는 빈도를 반영하지 않는다. 그러나 임상시험으로부터의 이상반응 정보는 약물 사용과 관련되어 나타날 수 있는 바람직하지 않은 사건들과 그 대략의 빈도를 규명하는 단서를 제공한다.

이 약과 관련된 임상시험 :

이 약은 2,600명 이상의 고혈압 환자에서 안전성에 대하여 평가되었으며, 이 중 1,440명 이상의 환자들은 최소 6개월간 투약받았으며, 이 중 540명 이상은 최소 1년간 투약받았다. 이상반응은 특별한 조치 없이도 일반적으로 경미하고 일시적이었으며 드문 경우에만 치료의 중단이 요구되었다.

발사르탄의 위험성은 일반적으로 용량 의존적이며 암로디핀의 위험성은 용량 의존적인 현상(주로 말초부종)과 용량 비의존적인 현상이 복합적으로 나타나는데 용량 의존적인 현상이 비의존적인 현상보다 더욱 일반적이다.

이상반응의 전체적인 빈도는 용량과 관계가 없었으며, 성별, 연령 혹은 인종과도 관계가 없었다. 위약 대조된 임상시험에서, 약물 투여받은 환자군의 1.8%와 위약군의 2.1%에서 이상반응으로 인한 중단이 나타났다. 이 약물의 치료 중단의 가장 빈번한 사유는 말초부종(0.4%)과 어지러움(0.2%)이었다.

위약 대조 임상시험에서 이 약물의 치료와 관련하여 환자의 최소 2%에서 발생되고 이 약물 투여군(n=1437)에서 위약 투여군(n=337)보다 더 높은 빈도로 발생한 이상반응은 말초 부종(5.4% vs 3.0%), 비인두염(4.3% vs 1.8%), 상기도감염(2.9% vs 2.1%) 및 어지러움(2.1% vs 0.9%)이었다.

기립성 증상(기립성 저혈압 및 자세 어지럼증)이 환자의 1% 미만에서 관찰되었다.

위약 대조 임상시험에서 이 약의 투여로 0.2% 이상에서 발생한 다른 이상반응이 아래에 기술되어 있다. 이러한 반응들이 이 약물과의 인과관계가 있는지에 대하여는 판단되지 않았다.

● 혈액 및 림프계 : 임파선염

● 심장질환 : 심계항진, 빈맥

● 귀 및 내이계 : 귀의 통증

● 위장관계 : 설사, 오심, 변비, 소화불량, 복통, 상부복통, 위염, 구토, 복부불편, 복부팽창, 구강건조, 대장염

● 전신질환 및 투여부위계 : 피로, 흉통, 무기력, 요흔성부종, 발열, 부종

● 면역계 : 계절성 알러지

● 감염 : 비인두염, 부비동염, 기관지염, 인두염, 위장관염, 인두편도염, 급성기관지염, 편도염

● 상처 및 중독 : 상과염, 염좌, 사지손상

● 대사 및 영양계 : 통풍, 인슐린비의존성 당뇨, 고콜레스테롤혈증

● 근골격 및 연조직계 : 관절통, 요통, 근역축, 사지통증, 근육통, 골관절염, 관절부종, 근골격성 흉통

● 신경계 : 두통, 좌골신경통, 지각이상증, 경추상완증후군, 손목터널증후군, 지각감퇴, 부비동 두통, 졸림

● 정신신경계 : 불면, 불안, 우울

● 신장 및 비뇨기계 : 혈뇨, 신결석, 빈뇨

● 생식기계 및 유방 : 발기부전

● 호흡기, 가슴, 종격동계 : 기침, 인두후두통증, 부비동울혈, 호흡곤란, 코피, 젖은기침, 발성장애, 비충혈

● 피부 및 피하조직계 : 소양증, 발진, 다한증, 습진, 홍반

● 혈관계 : 홍조, 열성 홍조.

다음의 임상적으로 주목할만한 이상반응들 또한 임상시험에서 관찰되었다. : 발진, 실신, 과민반응, 이명, 저혈압

암로디핀 임상시험으로부터 얻어진 자료:

암로디핀은 임상시험에서 11,000명 이상의 환자에서 안전성이 평가되었다. 대조된 임상시험 혹은 공개 시험 및 시판후조사에서 환자의 0.1~1%에서 보고되었으면서 인과관계가 불명확한 이상반응은 다음과 같다. :

● 심혈관계 : 부정맥(심실빈맥, 심방세동 포함), 서맥, 흉통, 말초허혈, 실신, 기립성저혈압, 혈관염

● 중심신경계 및 말초신경계 : 말초신경병증, 진전

발사르탄 임상시험으로부터 얻어진 자료:

발사르탄은 임상시험에서 4,000명 이상의 고혈압 환자에서 안전성이 평가되었다. 발사르탄과 ACE 억제제를 비교한 시험(위약 대조 포함 혹은 불포함)에서 마른기침의 발생이 ACE 억제제 군(7.9%)에서 발사르탄 투여군(2.6%) 혹은 위약 투여군(1.5%)에 비하여 유의적으로 높았다. 이전에 ACE 억제제를 투약받았을 때 마른기침을 경험한 129명의 환자를 대상으로 한 임상시험에서 발사르탄, 히드로클로로티아지드 혹은 리시노프릴을 복용하였을 때 마른기침의 발생빈도는 각각 20%, 19% 및 69%였다(p<0.001).

발사르탄을 투약받은 대조된 임상시험에서 위에 기재되지 않았으나 0.2% 이상에서 발생한 이상반응은 다음과 같다. :

● 전신 : 알레르기 반응, 쇠약

● 근골격계 : 근육경련

● 신경 및 정신 : 지각이상

● 호흡기계 : 부비동염, 인후염

● 비뇨생식계 : 발기부전

임상시험에서 덜 자주 발생하는 것으로 보고된 다른 이상반응은 다음과 같다. : 혈관부종

발사르탄의 고혈압 이외의 적응증에 대하여 보고된 이상반응 정보는 발사르탄의 허가사항에서 확인 가능하다.

암로디핀의 시판 후 사용경험에서 보고된 이상반응은 다음과 같다.

시판 후 사용시 여성형 유방이 드물게 보고되었으나, 암로디핀과의 인과관계는 명확하지 않다. 또한 황달 및 간효소 상승 (대부분 담즙분비장애 또는 간염과 일치함)이 암로디핀 투여와 관련 있는 것으로 보고되었으며, 일부의 경우는 입원이 필요할 만큼 심각하였다. 백혈구감소증, 혈소판감소증, 혼란상태, 박리성 피부염, 스티븐슨-존슨 증후군, 광과민반응, 독성표피괴사용해가 보고되었다(빈도불명).

비록 암로디핀 및 발사르탄 각각에 대하여 약물상호작용시험이 수행되기는 하였으나, 이 약(복합제)로서 수행된 약물상호작용시험은 없다.

암로디핀으로 수행된 시험

심바스타틴 : 심바스타틴과 암로디핀의 병용투여시 심바스타틴의 체내 노출도가 증가하였다. 암로디핀을 복용하고 있는 환자에서 심바스타틴의 용량은 일일 20mg까지로 제한하여야 한다.

CYP3A4 억제제 : CYP3A4 억제제(중등 및 강력)의 병용은 암로디핀의 체내 노출도를 증가시키기 때문에 암로디핀의 용량 감소가 필요하다. 암로디핀이 CYP3A4 억제제와 병용투약될 때에는 용량 조절의 필요성을 결정하기 위하여 저혈압과 부종 증상을 모니터하여야 한다.

CYP3A4 유도제: CYP3A4 유도제(예, 리팜피신, 세인트 존스 워트)와의 병용투여는 암로디핀의 혈장농도를 변화시킬 수 있다. 그러므로 특히 강력한 CYP3A4 유도제와 병용투여하는 기간 및 그 이후에 혈압을 모니터링하고 용량 조절을 고려해야 한다.

발사르탄으로 수행된 시험

발사르탄이 암로디핀, 아테놀롤, 시메티틴, 디곡신, 푸로세미드, 글리뷰라이드, 히드로클로로티아지드 혹은 인도메타신과 병용투약되었을 때 관찰되는 임상적으로 유의적인 약동학적 상호작용은 없었다. 발사르탄-아테놀롤 병용투여는 각각의 단일 성분들에 비하여 항고혈압 효과는 더욱 뛰어났으나, 아테놀롤 단독 투여에 비하여 심박수를 낮추지는 못하였다.

와파린 : 발사르탄 및 와파린의 병용투여는 발사르탄의 약동학 혹은 와파린의 시간에 따른 항응고 성질에 있어서의 변화를 일으키지 않았다.

선택적 COX-2 억제제를 포함한 비스테로이드성소염제(NSAIDs) : 고령의 체액 부족 환자(이뇨제 치료를 받고 있는 환자 포함), 신기능이 저하된 환자, 선택적 COX-2 억제제를 포함한 NSAIDs를 병용하는 환자에서 발사르탄을 포함한 안지오텐신 II 수용체 길항제를 병용하는 경우 급성신부전을 포함한 신장 기능의 악화가 생길 수 있다. 이러한 효과들은 보통 가역적이다. 발사르탄과 NSAID 치료를 같이 받는 환자에서는 정기적으로 신기능을 모니터하여야 한다.

발사르탄을 포함한 안지오텐신 II 수용체 길항제의 항고혈압 효과는 선택적 COX-2 억제제를 포함한 NSAIDs에 의해 약화될 수 있다.

칼륨 : 레닌-안지오텐신 시스템을 억제하는 다른 약물, 칼륨보존 이뇨제(예, 스피로노락톤, 트리암테렌, 아밀로라이드), 칼륨 보충제, 혹은 칼륨을 포함한 염 대체제와 발사르탄의 병용투여는 혈청 칼륨 농도를 증가시킬 수 있고 심부전환자에서는 혈청 크레아티닌을 증가시킬 수 있다. 만약 병용투약이 필요하다면, 혈청 칼륨을 모니터하는 것이 권장된다.

CYP 450 상호작용 : In vitro 대사 시험에서 발사르탄과 다른 병용된 약물 사이의 CYP 450 매개된 약물 상호작용은 발사르탄의 대사의 정도가 낮기 때문에 가능성이 거의 없다.

수송체 : 사람의 간 조직으로 실시한 in vitro 연구 결과에서 발사르탄이 간 흡수 전달체 OATP1B1과 간 유출 전달체 MRP2의 기질임을 보여 주었다. 흡수 전달체 저해제(리팜피신, 사이클로스포린) 또는 유출 전달체 억제제(리토나비어)와의 병용투여는 발사르탄의 전신 노출을 증가시킬 수 있다.

레닌-안지오텐신 시스템(RAS)의 이중억제 : 안지오텐신 수용체 차단제, ACE 저해제 또는 알리스키렌의 병용투여에 의한 RAS의 이중차단은 이러한 약물의 단독요법과 비교시 저혈압, 실신, 고칼륨혈증 및 신기능의 변화(급성 신부전 포함) 위험을 증가시키는 것과 관련이 있다. 두 개의 RAS 억제제의 병용요법을 받는 대부분의 환자에서 단독요법에 비하여 어떤 추가적인 이익을 얻지 못하므로 일반적으로 RAS 억제제의 병용투여는 피하는 것이 권장된다. 이 약물과 RAS에 영향을 주는 다른 약제를 병용 투약하는 환자에서 혈압, 신기능, 전해질을 면밀하게 관찰하여야 한다.

당뇨환자에서 이 약과 함께 알리스키렌은 병용투여하지 않는다. 신부전(GFR<60mL/min) 환자에서 이 약과 알리스키렌은 병용투여하지 않는다.

리튬 : 리튬과 발사르탄을 포함한 안지오텐신 II 수용체 길항제를 병용투약하는 동안 혈청 리튬 농도와 리튬 독성이 보고되었다. 병용 투약 동안에는 혈청 리튬 농도 모니터링이 권장된다.