우울증, 강박장애

1. 우울증 : 플루복사민말레산염으로서 1일 100～200 mg을 2～3회로 나누어 복용하며 증상에 따라 1일 300 mg까지 증량할 수 있다. 초기용량은 통상 1일 100 mg이며, 이 경우 필요하다면 1일 1회 저녁에 복용할 수 있다. 치료 시작 후 2～4주간의 적량치료로 개선을 기대할 수 있으며 치료는 4～6개월간 환자의 증상이 완전히 없어질 때까지 계속하는 것이 바람직하다.

2. 강박장애 : 이 약으로서 초기 용량은 50 mg을 1주 이상 투여한다. 그 이후에 1일 100～200 mg의 유효용량에 도달할 때까지 용량을 점차 증량하며, 1일 최대 300 mg까지 2～3회로 나누어 복용할 수 있다. 적절한 치료효과를 얻은 경우 10주 후에도 치료를 계속할 수 있으며 이때의 용량은 환자의 반응을 고려하여 최소유효량으로 한다. 치료에 대한 필요는 정기적으로 평가되어야 한다. 약물치료에 잘 반응하는 환자의 경우 행동치료를 동시에 하는 것을 고려할 수 있다.

3. 정신질환 치료를 하기 위한 MAO저해제 전환 관련

정신질환 치료를 위한 MAO저해제 투약을 중단하고 동 제제 치료를 시작할 경우 적어도 14일 이상 간격을 두어야 한다. 반대로, 정신질환 치료를 위해 MAO저해제 투여를 시작하려면 동 제제 투약 중단 후 적어도 14일이 경과해야 한다.

4. 리네졸리드 또는 메칠렌블루와 같은 다른 MAO저해제

리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제를 투여받는 환자는 세로토닌 증후군 위험성 증가 때문에 동 제제 투여를 시작해서는 안된다. 입원을 포함한, 다른 중재적시술들, 더 긴급한 정신질환적 상태 치료를 필요로 하는 환자의 경우는 투여를 고려해야 한다.

이미 동 제제를 투여받는 환자에게 리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제를 긴급히 투여할 필요가 있을 수 있으며, 리네졸리드나 정맥주사용 메칠렌블루 제제에 대한 대체약물이 없고 특정환자에서 리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제 치료의 유익성이 세로토닌 증후군 위험성을 상회한다고 판단되는 경우 동 제제를 즉시 중단하고 리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제를 투여할 수 있다. 환자는 리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제를 투여한 지 2주 또는 마지막 투여 후 24시간 중 먼저 오는 시점에서 세로토닌 증후군 증상을 모니터링해야 한다. 리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제 마지막 투여로부터 24시간 후 동 제제 치료를 다시 시작할 수 있다.

비정맥투여(경구정제 또는 국소주사)로 메칠렌블루 제제 투여 또는 동 제제를 1mg/kg 이하 정맥주사한 경우에 대한 위험성은 명확하지 않다. 그럼에도 불구하고 임상의는 이러한 사용에 대한 세로토닌 증후군의 응급증상 가능성을 인지해야 한다.

자살성향 및 항우울제 : 주요우울증이나 다른 정신과적 질환을 가진 소아, 청소년 및 젊은 성인(18～24세)에 대한 단기간의 연구에서 항우울제가 위약에 비해 자살 충동과 행동(자살성향)의 위험도를 증가시킨다는 보고가 있다. 소아, 청소년 또는 젊은 성인에게 이 약이나 다른 항우울제 투여를 고려중인 의사는 임상적인 필요성이 위험성보다 높은지 항상 신중하게 고려해야만 한다. 단기간의 연구에서 25세 이상의 성인에서는 위약과 비교하였을 때 항우울제가 자살성향의 위험도를 증가시키지 않았고, 65세 이상의 성인에서는 위약에 비해 항우울제에서 이러한 위험이 감소하였다. 우울장애 및 다른 정신과적 질환 자체가 자살 위험 증가와 관련이 있다. 항우울제로 치료를 시작한 모든 연령의 환자는 적절히 모니터링 되어야 하며 질환의 악화, 자살성향 또는 적개심, 공격성, 분노 등 다른 비정상적인 행동의 변화가 있는지 주의 깊게 관찰되어야 한다. 환자의 가족이나 보호자 또한 환자를 주의 깊게 관찰하고 필요한 경우 의사와 연락하도록 지도한다. 이 약은 강박장애 환자를 제외한 소아 및 청소년에서의 사용은 승인되지 않았다.

1) MAO 억제제를 투여 중인 환자

: 정신질환 치료를 위해 이 약과 MAO 저해제를 병용투여하거나 이 약 투여 중단 후 14일 이내에 MAO저해제를 투여하는 것은 세로토닌 증후군 위험성을 증가시키기 때문에 금기이다. 정신질환 치료를 위해 MAO 저해제 투여 중단 후 14일 이내에 이 약을 투여하는 것 또한 금기이다. (용법ㆍ용량 항 및 5. 일반적주의 항 참조)

리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제와 같은 MAO저해제를 투여받는 환자에게 이 약 투여를 시작하는 것 또한 세로토닌 증후군 위험성 증가 때문에 금기이다.(용법ㆍ용량 항 및 5. 일반적주의 항 참조)

2) 이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자

3) 티오리다진, 메소리다진, 피모지드, 티자니딘염산염, 테르페나딘, 아스테미졸 또는 시사프리드를 투여 중인 환자

1) 간장애 환자(이 약의 AUC증가되어 반감기가 연장된다. 저용량으로 치료를 시작하고 주의 깊게 모니터링하여야 한다.)

2) 신장애 환자(배설이 지연될 수 있으므로 저용량으로 치료를 시작하고 주의 깊게 모니터링하여야 한다.)

3) 간질 등 경련성질환 또는 그 병력 환자(경련이 일어날 수 있다. 경련이 일어나는 경우 이 약의 투약을 중지한다.)

4) 자살충동 또는 자살기도의 병력이 있거나, 자살충동이 있는 환자(자살염려, 자살기도가 나타날 수 있다.)

5) 조증 또는 그 병력이 있는 환자(조증 상태에 있는 환자는 이 약의 투여를 중지해야 한다.)

6) 뇌의 기질적장애 또는 정신질환의 요인이 있는 환자(정신증상을 악화시킬 수 있다.)

7) 충동성이 높은 병존장애 환자(정신증상을 악화시킬 수 있다.)

8) 심장질환 환자(방실차단, 심실빈박 등이 나타났다는 보고가 있다.)

9) 출혈성질환 병력 또는 출혈성요인이 있는 환자(출혈경향이 증대될 수 있다.)

10) 고령자

11) 임부 또는 임신하고 있을 가능성이 있는 여성 및 수유부

12) 당뇨병 환자(특히 치료 시작 시 당뇨병약물의 투여량 조절이 필요할 수 있다.)

1) 우울증 환자는 병의 상태에 의존하거나, 연결되어 많은 증상을 보인다. 어떤 경우는 병에 의해 발생된 증상인지, 이 약의 이상반응에 의한 것인지 확인하기 힘들다.

2) 가장 일반적으로 관찰되는 이상반응은 구역, 식욕감퇴, 변비, 설사, 소화불량, 구갈, 복통, 구토, 심계항진, 초조(agitation), 불안(anxiety), 어지러움, 불면증, 신경과민, 졸음, 진전, 두통, 과다발한, 무기력증, 불쾌감이다.

다음 부수적인 이상반응도 관찰되었다.

(1) 심혈관계 : 기립성저혈압

(2) 근골격계 : 관절통, 근육통

(3) 신경계 : 소아, 청소년 및 젊은 성인(18～24세)에서의 자살성향 증가, 운동실조, 혼미, 추체외로증, 환각, 경련, 조증

(4) 비뇨생식기계: 비정상적 사정

(5) 피부 : 발진, 광과민, 가려움

(6) 소화기계 : 간기능 장애

(7) 내분비계 : 유즙분비과다

(8) 기지의 간질환이 없는 환자 중 소수에서 보통 증상과 결부된 간효소치의 증가가 보고되었다. 이 약과의 인과관계는 배제되지는 않았다. 간효소치는 치료를 중단함과 동시에 회복되었다.

3) 시판 후 6년 동안 국내에서 622명의 환자를 대상으로 이 약의 재심사를 위한 사용성적조사를 실시한 결과, 발현된 이상반응은 76명에서 102건(16.4%)이며, 시판후 새로이 나타난 이상반응 중 이 약과 인과관계가 있을 수 있는 것으로는 이상성감증-여성(1건)이 있다

4) 이 약에 대한 외국의 임상시험 및 시판 후 조사에서 다음의 이상반응들이 보고되었으며, 이상반응 발현빈도는 자주(1%≤, <10%), 때때로(0.1%≤, <1%), 드물게(0.01%≤, <0.1%)로 구분하였다.

(1) 혈액 및 림프계 : 백혈구감소, 혈소판감소

(2) 내분비계 : 저나트륨혈증, 저삼투압혈증, 요중 나트륨 증가, 고장뇨, 의식장애 등을 동반한 항이뇨호르몬부적절분비증후군이 나타날 수 있으므로, 식욕부진, 두통, 구역, 구토, 전신권태감 등이 나타나는 경우 전해질 측정을 하고 이상이 인정되는 경우 투약을 중지하고 수분섭취 제한 등 적절한 처치를 한다.

(3) 대사 및 영양관계 : 저나트륨혈증, 체중증가, 체중감소, 자주 식욕부진

(4) 신경계 : 세로토닌증후군, 신경이완제악성증후군 유사사례, 정좌불능증/정신운동 안절부절증, 감각이상, 미각이상, 자주 초조 신경질, 불안, 불면, 졸음, 진전, 두통, 어지러움, 때때로 추체외로장애, 실조 드물게 경련

(5) 정신계 : 플루복사민 치료기간 또는 치료중단 초기에 자살관념 및 자살행동 사례가 보고되었다. 때때로 환각, 혼동, 공격성, 드물게 조증

(6) 심혈관계 : 출혈(예 : 위장관 출혈, 출혈반, 자색반), 자주 심계항진, 빈맥, 때때로 (기립성)저혈압

(7) 위장관계 : 자주 복통, 변비, 설사, 구강건조, 소화불량, 구역, 구토

(8) 간장 : AST, ALT, γ-GTP, 총빌리루빈 등의 상승을 동반한 간기능장애, 황달이 나타날 수 있으므로 간기능검사 등을 실시하고 이상이 인정되는 경우 투약을 중지하고 적절한 처치를 한다.

(9) 신장 및 비뇨기계 : 배뇨장애(요폐, 요실금, 빈뇨, 야간뇨 및 유뇨증 포함)

(10) 생식기계 : 성감이상증, 월경이상(무월경, 월경과소, 자궁출혈, 월경과다), 산후 출혈*, 때때로 이상(지연)사정, 드물게 젖분비과다

* 해당 이상반응은 SSRI/SNRIs계 약물에서 보고되었다.

(11) 피부 : 자주 땀과다증, 발한, 때때로 피부 과민반응(혈관신경성부종, 발진, 가려움 포함), 드물게 광과민반응

(12) 골격근 및 결합조직 : 때때로 관절통, 근육통

(13) 일반 장애 및 투여부위 : 약물금단증후군(신생아 약물금단증후군 포함), 자주 무력, 권태감

(14) 경련, 헛소리, 혼란, 환각, 망상, 의식장애, 쇼크, 아나필락시스 증상, 세로토닌증후군(착란, 발열, 진전, 발한 등이 발현)이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우 투약을 중지하고 적절한 처치를 한다.

(15) 항정신약(항정신병약, 항우울약 등)의 병용으로 신경이완제악성증후군이 나타날 수 있으므로, 운동마비, 중증의 근육강직, 삼킴곤란, 빈맥, 혈압변화, 발한 등이 나타나고 이러한 증상과 함께 발열이 나타나는 경우 투여를 중지하고 신체냉각, 수분보급 등 전신적 관리와 함께 적절한 처치를 한다. 이 증상의 발현시에는 백혈구 증가, 혈청 CPK의 상승이 자주 나타나고 미오글로빈뇨증을 동반한 신기능저하가 나타날 수 있다. 또한 고열이 지속되고 의식장애, 호흡곤란, 순환허탈과 탈수증상, 급성 신부전으로 발전해서 사망했다는 보고가 있다.

5) 약물계열효과 : 주로 50세 이상 환자에서 수행된 역학연구들에서 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(SSRI) 및 삼환계 항우울제(TCA)를 투여받은 환자에 대한 골절 위험성이 증가되었다. 이러한 위험성에 대한 작용기전은 알려지지 않았다.

1) 건강한 지원자에게 1일 150 mg 용량까지 투여했을 때 이 약은 운전능력이나 기계조작에 영향을 미치지 않았다. 졸음, 의식레벨저하·의식소실 등의 의식장애가 일어날 수 있으므로 이 약을 투여중인 환자는 자동차 운전 등 위험을 동반한 기계의 조작시 주의해야 한다.

2) 주요우울증을 가진 환자(성인, 소아)는 항우울제를 복용중이더라도, 질환의 뚜렷한 호전이 있을 때까지 우울증상의 악화, 자살 충동과 행동(자살성향), 비정상적인 행동 변화의 발현을 경험할 수 있다.

3) 자살은 우울증 및 어떤 다른 정신과적 질환의 알려진 위험요소이며, 이러한 질환들은 그 자체가 자살의 가장 강력한 예측인자이다. 그러나 항우울제가 치료 초기 단계 동안 어떠한 환자들에 있어서는 우울증상의 악화 및 자살성향의 발현을 유도할 수도 있다는 우려가 장기간 지속되어 왔다. 항우울제(SSRI 및 기타)의 위약 대조, 단기간 임상시험의 통합 분석은 이러한 약물들이 주요 우울증 및 다른 정신과적 질환을 가진 소아, 청소년 및 젊은 성인(18～24세)에서 자살 생각 및 행동(자살성향)의 위험도를 증가시킨다는 것을 나타내었다. 단기간의 연구에서는 25세 이상의 성인에서 위약과 비교하였을 때 항우울제가 자살성향 위험 증가를 나타내지 않았다. 65세 이상의 성인에서는 위약에 비해 항우울제에서 이러한 위험이 감소하였다.

4) 주요우울증, 강박장애 또는 다른 정신과적 질환을 가진 소아 및 청소년을 대상으로 한 위약 대조 임상시험의 통합 분석은 4,400명 이상 환자에서의 9개 항우울제에 관한 총 24건의 단기간 임상시험을 포함하였다. 주요우울증 및 다른 정신과적 질환을 가진 성인을 대상으로 한 위약 대조 임상시험 통합분석은 77,000명 이상 환자에서의 11개 항우울제에 관한 총 295건의 단기간(중앙값 : 2개월의 지속 기간) 임상시험을 포함하였다. 약물간에 자살성향의 위험도에 있어서는 상당한 차이가 있었으나, 연구된 대부분의 모든 약물에서 젊은 성인에서의 자살성향 증가 경향이 있었다. 다른 적응증들간에 자살성향의 절대적 위험도에 있어서 차이가 있었으며, 주요우울증에서 가장 발생수가 높았다. 그러나 위험도의 차이(항우울제 vs. 위약)는 연령층 내에서, 그리고 적응증 간에 상대적으로 안정하였다. 이러한 위험도의 차이(치료받은 환자 1,000명 당 자살성향 발생수에 있어서 항우울제-위약간의 차이)를 아래 표 1.에 나타내었다.

표 1.

연령대 치료받은 환자 1,000명 당 자살성향 발생수에 있어서 항우울제-위약간의 차이 항우울제 관련 증가 <18 14예 많음 18～24 5예 많음 항우울제 관련 감소 25～64 1예 적음 ≥65 6예 적음

5) 어떠한 소아 임상시험에서도 자살은 발생하지 않았다. 성인에서의 임상시험에서는 자살이 발생하였으나, 그 수는 자살에 대한 약물의 영향에 대해 어떤 결론을 내릴 만큼 충분하지 않았다. 자살성향의 위험이 약물의 장기간(즉, 여러달 이상) 사용에까지 확장될 수 있는 지에 대해서는 알려져 있지 않다. 그러나, 우울증을 가진 성인을 대상으로 한 위약 대조의 지속적인 임상시험으로부터 항우울제의 사용이 우울증의 재발을 지연시킬 수 있다는 충분한 근거가 있다.

6) 성인이나 수개월 이상의 장기 투여 환자에서도 자살성향의 증가가 있는지 알 수 없으나, 항우울제를 사용 중인 환자는 투여 초기 수개월동안 또는 용량 변경(증량 혹은 감량)을 할 때 자살성향, 자해, 적개심 등의 발현을 주의 깊게 모니터링 하여야 한다.

7) 항우울제 사용 환자에서 불안, 초조, 공황장애, 불면, 흥분, 적대감, 공격성, 충동성, 정좌불능증, 경조증, 조증이 나타날 수 있는데, 이러한 증상과 연관성은 확실하지 않으나 자살성향 발현의 전구증상일 수 있으므로 주의한다. 그리고 가족 및 보호자에게 이러한 증상이나 자살성향에 대해 매일 모니터링하여 증상 발현시 즉시 의사에게 알리도록 지도한다.

8) 우울증상의 계속적인 악화, 자살성향의 발현 또는 자살성향의 전구증상일 가능성이 있는 증상(중증이나 갑작스러운 증상, 원래의 환자에게 나타난 것이 아닌 증상)이 나타나면 이 약의 투여중단을 고려해야 한다.

9) 대조 임상시험에서 증명되지는 않았으나 양극성 장애를 가진 환자에서 우울삽화기간에 항우울제를 사용시 조증 또는 조울증 삽화를 촉진할 가능성이 있다. 따라서 항우울제 투여 전 자살, 양극성 장애 또는 우울증의 가족력을 포함한 자세한 정신과적 병력에 대해 확인하여 양극성 장애의 가능성이 있는지 선별하여야 한다.

10) 갑작스러운 투여중단으로 어지러움, 수면장애, 불안, 두통, 구역, 집중력저하 등과 같은 금단증상을 경험할 위험이 있으므로 처방의사와의 상담 없이 환자나 보호자가 일방적으로 이 약의 투여를 중단해서는 안된다. 투여를 중단하는 경우에는 수주나 수개월에 거쳐 점진적으로 용량을 감량할 것이 권장된다.

11) 이 약의 사용은 정좌불능증의 발생과 관련되어왔다. 이 증상은 치료시작 후 처음 몇 주내에 발생할 수도 있으며, 발생된 환자들에 대해서는 용량의 증가가 해로울 수 있다.

12) 자살목적으로 과량복용을 막기 위해, 자살 경향이 인정되는 환자에게 처방하는 경우 1회 처방일수를 최소한으로 설정한다.

13) 이 약을 간장 또는 신장질환이 있는 환자 및 임부·수유부에게 투여할 경우, 저용량으로 주의하여 관찰하며 개시되어야 한다.

14) 세로토닌 증후군 : 동 제제를 포함한 세로토닌-노르에피네프린재흡수억제제(SNRIs) 및 세로토닌선택적재흡수억제제(SSRIs)를 단독으로 투여했을 뿐만 아니라 특히 다른 세로토닌 작동성 약물들(트립탄계열약물, 삼환계 항우울제, 펜타닐, 리튬, 트라마돌, 트립토판, 부스피론, 세인트존스워트(St. Johns Wort) 포함) 및 세로토닌대사를 저해하는 약물들(특히 둘 다 정신질환 치료를 위한 MAO저해제 및 리네졸리드 및 정맥주사용 메칠렌블루 제제와 같은 다른 제제)을 병용투여했을 때 잠재적으로 생명을 위협하는 세로토닌증후군 발전이 보고되었다.

세로토닌 증후군 증상은 정신상태변화(예, 초조, 환각, 섬망, 혼수), 자율신경불안증(예, 빈맥, 불안정한 혈압, 어지럼, 발한, 홍조, 고열), 신경근증상(예, 떨림, 경축, 간대성 근경련, 반사항진, 조화운동장애), 발작 및/또는 위장관계 증상(예, 구역, 구토, 설사)를 포함할 수 있다. 환자들은 세로토닌증후군의 응급상황에 대하여 모니터링받아야 한다.

정신질환 치료를 위해 동 제제와 MAO저해제를 병용투여하는 것은 금기이다. 또한 리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제와 같은 MAO저해제를 투여받는 환자들에게 동 제제 투여를 시작해서는 안된다. 투여경로정보가 제공된 메칠렌블루 제제의 모든 시판후 보고는 용량범위가 1mg/kg~8mg/kg인 정맥투여를 포함한다. 보고 중에 메칠렌블루 제제를 다른 투여경로(정제 또는 국소 주사와 같은) 또는 저용량으로 투여된 경우는 포함하고 있지 않다. 동 제제를 투여받는 환자가 리네졸리드 또는 정맥주사용 메칠렌블루 제제와 같은 MAO저해제 치료 시작이 필요한 상황일 수 있다. 동 제제는 MAO저해제 투여 시작 전에 중단해야 한다. (용법ㆍ용량 항 및 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 항 참조)

예를 들어 트립탄 계열 약물들, 삼환계 항우울제, 펜타닐, 리튬, 트라마돌, 부스피론, 트립토판 및 세인트존스워트(St. Johns Wort)와 같은 다른 세로토닌 작동성 약물들과 동 제제를 병용투여하는 것이 임상적으로 유익성이 있다면 환자들은, 특히 치료개시 중 및 용량을 증가할 때, 잠재적으로 증가된 세로토닌 증후군 위험성에 대하여 인식해야 한다.

동 제제 및 세로토닌작동성약물들을 병용투여했을 때 위에서 언급한 이상반응이 발생한다면 즉시 투여를 중단하고 보조적인 대증요법을 시작해야 한다.

15) CYP2C19 저해작용 : 클로피도그렐은 부분적으로 CYP2C19를 통해 활성 대사체로 대사되므로, 이 약과 같은 CYP2C19의 활성을 저해하는 약물과 병용 투여할 경우 클로피도그렐의 활성 대사체의 약물 농도가 낮아질 수 있다. 이러한 상호작용의 임상적 관련성은 확실하지 않다. 클로피도그렐과 이 약을 병용하는 것은 권장되지 않는다 (‘6. 상호작용’항 참조).

16) 성기능 장애 : 선택적 세로토닌 재흡수 저해제(SSRIs)는 성기능 장애 증상을 일으킬 수 있다. 선택적 세로토닌 재흡수 저해제(SSRIs)를 중단한 이후에도 증상이 계속되는 지속성 성기능 장애가 보고된 바 있다.

17) 출혈

세로토닌성 작용이 있는 항우울제(선택적 세로토닌 재흡수 억제제; SSRIs, 세로토닌 노르아드레날린 재흡수 억제제; SNRIs) 사용 시 반상출혈, 자반병과 같은 출혈 이상, 위장관 또는 부인과 출혈과 같은 출혈 증상이 드물게 보고되었다. 세로토닌성 작용이 있는 항우울제는 산후 출혈 위험을 증가시킬 수 있다 (’7. 임부 및 수유부에 대한 투여’ 항 참조). 항응고제 및/또는 혈소판 기능에 영향을 미치는 것으로 알려진 약물(예, 비정형 항정신병약물, 페노티아진계, 대부분의 삼환계 항우울제, 비스테로이드계 소염제(NSAIDs), 아스피린(아세틸살리실산; ASA)을 투여 중인 환자나 출혈 경향이나 출혈 장애가 알려진 환자에게 이 약을 투여하는 경우 주의해야 한다.

1) 이 약은 간약물대사효소 중 CYP1A2 및 CYP2C19의 강한 저해제이고, CYP2C9, CYP2D6 및 CYP3A4는 낮은 정도로 저해한다. 이 약은 이러한 CYP효소에 의해 대사되는 약물의 분해를 늦출 수 있다. 클로피도그렐과 같은 전구약물(prodrug)의 경우는 이 약과 병용투여 시 활성대사체의 혈중농도가 낮아질 수 있다. 클로피도그렐과 이 약을 병용하는 것은 권장되지 않는다. 전구약물을 병용할 경우에는 이 약을 낮은 용량으로 시작하거나 적정하도록 한다. 필요 시 병용투여 된 약물의 혈중농도, 약물효과, 이상반응을 모니터링하고, 투여용량을 줄여야 한다. 이 약으로 치료개시 또는 종료시에 임상적으로 중대한 상호작용의 가능성이 있는 협소한 치료계수를 가진 약물(예 : 와르파린, 페니토인, 테오필린, 카르바마제핀, 클로자핀)을 병용할 경우 용량을 조절할 필요가 있다. 이 약을 디곡신이나 아테놀롤과 병용할 경우 상호작용은 관찰되지 않았다.

2) 병용금기 약물

(1) MAO 억제제 : 용법ㆍ용량 항, 사용상의주의사항 중 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 항 및 5 .일반적주의 항을 참조한다.

(2) 티오리다진, 피모지드 : 병용으로 티오리다진, 피모지드의 혈중농도가 상승 또는 반감기가 연장되어 QT연장, 심실성부정맥(torsases de pointes를 포함) 등의 심혈관계의 이상반응이 나타날 수 있다.

(3) 티자니딘염산염 : 병용으로 티자니딘염산염의 혈중농도가 상승 또는 반감기가 연장되어 현저한 혈압저하 등의 이상반응이 나타날 수 있다.

(4) 시사프리드 : 병용으로 시사프리드의 혈중농도 상승 가능성이 있어 QT연장, 심실성부정맥 등이 나타날 수 있다.

3) 병용주의 약물

(1) 리튬 : 심한 우울증 환자에 이 약을 리튬과 조합하여 사용할 경우 리튬으로 인하여 이 약의 이상반응을 강화시킬 수 있다. 이 약을 다른 세로토닌약과 함께 사용하면, 세로토닌 효과를 증가시킬 수 있다.

(2) L-트립토판을 함유하는 제제 : 세로토닌증후군이 나타날 수 있다.

(3) 세로토닌성 약물 : 용법ㆍ용량 항, 사용상의주의사항 중 2. 다음 환자에는 투여하지 말 것 항 및 5 .일반적주의 항을 참조한다.

(4) 항전간제, 삼환계 항우울약, 벤조디아제핀계 약물, 올란자핀, 멕실레틴염산염 : 이러한 약물의 혈중농도를 상승시킬 수 있으므로, 병용시 이러한 약물을 감량하는 등 주의하여 투여한다.

(5) 베타-차단약(프로프라노놀염산염) : 프로프라노놀의 혈중농도 상승으로 생각되는 서맥, 저혈압 등이 보고되고 있으므로 주의하여 투여한다.

(6) 잔틴계 기관지확장제(테오필린 등) : 테오필린의 청소율을 1/3로 저하하는 경우가 있으므로, 테오필린의 용량을 1/3로 감량하는 등 주의하여 투여한다. 병용하는 경우 어지러움, 졸음, 부정맥 등이 나타났다는 보고가 있다.

(7) 시클로스포린 : 시클로스포린의 혈중농도 상승이 보고되었으므로 주의하여 투여한다.

(8) 쿠마린계 항혈액응고제(와르파린칼륨) : 와르파린의 혈중농독 상승하였다는 보고가 있으므로 프로트롬빈시간을 측정하고 와르파린의 용량을 조절하는 등 주의하여 투여한다.

(9) 출혈경향이 증강되는 약물(항정신병약, 페노티아진계 약물, 삼환계 항우울약, 아스피린 등 NSAID류, 와르파린 등) : 피부의 이상출혈(구상출혈, 자반 등), 출혈증상(위장출혈 등)이 보고되었으므로 주의하여 투여한다.

(10) 알코올 : 이 약 복용중 알코올 복용은 피해야 한다.

1) 이 약이 임부에게 투여시 태아에게 해로운 결과를 끼칠지 또는 생식능력에 영향을 미칠지에 대해 알려진 바 없다. 임신 말기에 이 약을 투여한 임부로부터 출생한 신생아에서 호흡곤란, 진전, 근긴장이상, 경련, 쉽게 자극받음, 졸음경향, 의식장애, 구토, 수유곤란, 지속적인 울음의 증상이 나타났다는 보고가 있다. 외국의 역학조사에서 임신 20주 이후에 다른 SSRI를 투여한 신생아에서 신생아 지속성폐동맥고혈압(persistent pulmonary hypertension in the newborn, PPHN)의 리스크가 증가하였다는 보고가 있다. 관찰된 리스크는 1,000명 임부에서 대략 5례이었고, 일반 인구 1,000명 임부당 PPHN은 1～2례가 발생한다. 그러므로 임부에게 이 약의 사용은 태아에게 잠재적 유익성이 위험성을 상회하는 경우에 한해서 투여한다.

동물의 생식독성시험에서 사람에게 추천되는 최대용량을 초과한 용량(사람의 치료 용량의 2배를 초과한 용량)을 투여했을 때 생식력손상, 배태자 사망, 태자 체중 감소, 태자 눈 이상(접힌 망막) 발생빈도 증가가 보고되었다.

2) 관찰연구 데이터에서 출산 전 한달 이내에 SSRI 또는 SNRI 노출에 따른 산후 출혈의 위험성 증가(2배미만)가 보고되었다.

3) 이 약은 모유를 통해 매우 잘 분비되므로 이 약을 투여 받는 환자는 수유를 중지하거나 약물 투여를 중단해야 한다.

4) 동물 시험에서 이 약이 정자의 질에 영향을 미칠 수 있는 것으로 나타났다. 일부 SSRIs와 연관된 사람 대상 사례 보고에서 정자의 질에 대한 영향은 가역적인 것으로 나타났다. 사람의 가임 능력에 미치는 영향은 아직 관찰되지 않았다.

1) 이 약은 강박장애 환자를 제외한 소아 및 청소년에 대한 안전성 및 유효성이 확립되지 않았으므로 강박장애 환자를 제외한 소아 및 청소년에게 이 약을 투여하지 않는 것이 바람직하다(경고항 참조).

2) 외국에서 강박장애 소아에게 SSRI를 투여시 식욕저하, 체중감소·증가가 나타났다는 보고가 있으므로 소아에게 장기간 이 약을 투여하는 경우 신장, 체중의 변화를 관찰하여야 한다.

이 약은 주로 간에서 대사되고, 고령자는 간기능이 저하된 경우가 많으므로 높은 혈중농도가 지속되어 출혈경향 증강 등이 일어날 수 있으므로 증량시 용량 등에 주의하여 신중히 투여한다. 한편, 항이뇨호르몬부적절분비증후군은 주로 고령자에서 보고되었으므로 주의해야 한다. 인과관계는 명확하지 않으나 심장질환이 있는 고령자에서는 방실차단, 심실빈박 등이 나타났다는 보고가 있다.

1) 증상 : 가장 일반적 증상은 위장관계 증상(구역, 구토 , 설사) 졸음, 어지러움이고, 일부에서 심장증상(빈맥, 서맥, 저혈압), 간기능 장애, 경련, 혼수가 관찰되었다.

2) 치료 : 이 약에 대한 해독제는 알려져 있지 않다. 과량투여시 가능한 빨리 위세척을 한다(구토를 유도하고 양이 많다면 12시간 안에 위세척을 한다.). 약용탄 및 삼투성완하제가 추천된다. 설사가 있는 경우 완화제는 사용하지 않는다. 추가적으로 대증요법을 한다. 강제적인 이뇨 또는 투석이 효과를 나타내지는 않는다. 현재까지 300건 이상의 이 약의 과량투여가 보고되었다. 이 약 12.0 g 과량투여한 1례는 대증요법으로 완전히 회복되었다. 다른 약과 함께 이 약을 의도적으로 과량복용한 경우 심각한 합병증이 발생되었다.

1) 어린이의 손이 닿지 않는 곳에 보관한다.

2) 다른 용기에 바꾸어 넣는 것은 사고원인이 되거나 품질유지 면에서 바람직하지 않으므로 이를 주의한다.