적정진료란 의료기관의 입장에서 의료서비스에 대해 자체 평가를 하고 과도 또는 과소하게 제공되는 의료서비스의 문제점과 개선 방안을 찾아내고 제도 및 인프라 개선에 나서는 동시에 의료진 교육을 통해 서비스 수준 향상으로 이어지도록 하는 것이다. 

보험자(국민건강보험공단, 건강보험심사평가원)의 입장에선 고령화와 국민의 의료서비스 향상 욕구에 대비하여 한정된 건강보험 재정을 효율적으로 쓸 수 있도록. 그리하여 현재의 의료체계가 지속가능하도록 과잉진료를 제어하는 게 핵심이라 할 것이다.

국민건강보험공단은 지난 24일 윈덤그랜드 부산에서 개최된 2025년 대한예방의학회 가을학술대회에서 ‘국민건강과 보험재정 관리를 위한 적정진료의 역할’을 주제로 세션을 진행했다.

이 자리에서 김영은 적정진료분석센터장은 인구고령화 등으로 진료비가 지속적으로 증가하는 상황에서 보험재정을 건전하게 관리하기 위한 공단의 ‘적정진료 관리방향’을 소개하면서, 일부 요양기관의 ‘극과잉’ 진료 행태 분석결과를 공개했다. 

예컨대 특방사선 피폭 우려 등이 높은 고가의 의료영상검사(CT)를 내원한 소아 폐렴 환자 전원에게 실시하거나, 인플루엔자로 응급실에 내원한 환자에게 불필요한 검사(에이즈 매독 등 59가지 검사)를 실시하는 등 일부 요양기관의 과도한 수익추구 행위가 환자의 건강에 악영향을 끼칠 뿐만 아니라 불필요한 건강보험 지출도 초래하고 있다. 

고가 건강검진에서 환자의 상황을 고려하지 않은 채 방사선 피폭량이 높은 컴퓨터단층촬영(CT)나 F-18 FDG 전신 PET(양전자방출단층촬영)를 권하거나, 단순 외상성 환자에게 경추 CT검사를 찍으라고 권유하거나, 기대여명이 제로에 가까운 환자에게 불필요한 약물치료를 권하거나 침습적인 치료를 하는 것도 과잉진료이자 적정진료의 범위를 넘는 것이다. 

또 레이저 시력교정 수술, 백내장 수술을 앞두고 시행하는 사전검사의 과도한 시행과 관련된 폭리 등도 빠질 수 없다. 

병원의 도 넘은 과잉진료는 의사들의 질환 및 증상과 관련된 영양제‧기능성화장품‧건강기능식품‧위생용품 끼워팔기에서 극치를 이룬다. 환자의 무지함과 공포감을 이용해 의료기관이라는 전문성과 권위를 앞세워 상혼을 휘두른다. 

불필요한 약물의 오남용을 방치하거나, 이에 대해 급여를 주는 것도 적정진료를 넘어선 미필적 고의에 의한 과잉진료라 생각한다. 예컨대 우르소데옥시콜린산의 오남용, 콜린알포세레이트에 대한 여전한 일부 급여 허용, 돼지 뇌펩타이드 같은 불분명한 약제의 노인성치매‧뇌졸중후유증‧뇌진탕‧뇌외상에 대한 허용 등이다. 

오승환 양산부산대병원 진단검사의학과 교수(대한진단검사의학회 근거중심진단검사의학위원장)는 “당뇨병 환자에 대한 당화혈색소(HbA1c) 검사가 권고 수준인 3개월 주기(연간 4회)보다 과도 또는 과소하게 이루어지고 있다”고 지적했다.

그는 정기적인 당화혈색소(HbA1c) 검사와 건강수준의 연관성을 분석한 연구(2024) 결과를 소개하며, 임상현장에서 과도하지 않은 적정 수준의 검사를 통해 환자의 건강을 증진시키는 한편, 의료비용도 합리적으로 관리할 수 있다고 강조했다. 

정재훈 고려대 의대 예방의학과 교수는 “저출산․고령화로 의료비 지출이 급증하고 있지만, 실제로는 비효율적 전달체계와 불필요한 서비스 등으로 많은 낭비가 발생할 가능성이 있으며, 그 사례로 지난 전공의 집단 이탈 기간 중 상급종합병원의 의료공급이 감소하였음에도 사망률에는 유의미한 변화가 없었다”고 지적했다. 

그는 가입자(환자) 중심의 의료 과다이용자에 대한 느슨한 관리와 방만한 급여기준으로 인한 의료공급자 관리의 한계점을 지적하며, 공단은 빅데이터 기반의 모니터링과 피드백을 통한 공급자(의료기관)의 자율개선을 유도하고, 급여기준의 정교화를 제안하는 등 능동적인 재정 관리 및 적정진료 유도를 위한 보험자로서의 역할 강화가 필요하다고 밝혔다.

흔히 의학계에서는 보험자가 학회의 자율적인 진료지침 설정에 직간접적으로 관여하고, 이를 보험급여 허용 기준에 반영하는 것을 빗대 ‘공단의학’ ‘심평의학’이라고 비판한다. 여기에는 암과 명이 있다. 의사의 전문성을 무시하고 의료현장에서 절실한 부분에 대한 급여를 열어주지 않는 게 ‘암’이라면 근거가 없고 공감대가 형성되지 않은 영역에 돈을 들어부어 건강보험 재정을 낭비하는 것을 막는 게 ‘명’이다. 

과거 문재인 정부 시절에 자행된 ‘문재인 케어’에서 시행된 자기공명영상(MRI) 및 컴퓨터단층촬영(CT)에 대한 대대적인 급여 허용은 대표적인 적정진료 이탈의 사례라 할 것이다. 문재인케어에 의한 풍선 효과로 근골격계질환에 도수치료, 만성질환에 영양주사 등 비급여진료가 확 늘어난 것도 관련한 부작용이라 할 것이다. 

그런 면에서 공단의학이나 심평의학의 적정진료를 위한 견제나 균형 추 역할을 불가피하게 필요하며, 세계적으로 손꼽는 우리나라의 의료시스템을 장구하게 이어나갈 수 있게 하는 하나의 구성요소라 생각한다. 

정기석 국민건강보험공단 이사장은 “공단은 불필요한 과잉진료로 인한 재정누수를 방지하고 건강보험의 지속가능성을 높이기 위하여 보험자의 급여관리 기능을 강화해 나갈 계획”이라며 “근거 중심의 합리적 의료서비스로 건강을 관리할 수 있도록 공단이 보유한 방대한 양의 건강보험 빅데이터 분석과 의료 전문가, 관계기관과의 협력을 통해 적정진료 환경을 정착시켜 나가겠다”고 밝혔다.

공단은 의료기관은 사소한 지침 위반에 따르는 ‘보험급여 삭감’으로 의료기관에 스트레스를 주기보다는 백년대계 차원에서 적정진료를 벗어나는 의료계의 일탈과 상혼을 막기 위한 분석과 대책 마련에 집중하는 게 더 현명하다고 본다. 적정진료의 출발은 과잉진료의 근절에서 이뤄진다 할 것이다.