한국아스트라제네카(AZ)의 ‘울토미리스주’(Ultomiris 성분명 라불리주맙, ravulizumab-cwvz)가 비정형 용혈성 요독증후군(atypical Hemolytic Uremic Syndrome, aHUS) 관련 급여기준이 이달(10월)부터 완화됐다.

이번 급여기준 개정안은 aHUS 환자의 진단 및 투여 요건을 확대해 치료 지연을 최소화했고, 급여치료 효과평가(일명 모니터링)를 명확하게 해 치료 지속성을 기대할 수 있다.

첫째로 혈전성 미세혈관병증(Thrombotic microangiopathy, TMA) 활성 여부를 판단하는 혈액학적 기준이 5개 지표 중 혈소판 감소를 포함한 3개 이상 충족으로 명확히 정리됐다. 

비정형 용혈성 요독증후군은 넓게 보면 TMA의 한 종류다. 국내에는 약 400명의 환자가 존재하는 것으로 추산된다. TMA를 세분하면 혈전성 혈소판감소자반증(thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP, 일명 Moschowitz Disease), 용혈성 요독증후군(hemolytic-uremic syndrome, HUS), 미세혈관병적 용혈성 빈혈(microangiopathic hemolytic anemia, MAHA), Shiga toxin-producing E. coli hemolytic uremic syndrome(STEC-HUS, 일명 햄버거병, 시가 독소를 만드는 대장균에 의한 용혈성요독증후군)등이 있다. 

5가지 혈액학적 지표란 △혈소판 감소: 혈소판 수가 정상 하한치 미만인 경우 △분열적혈구(Schistocyte) 검출: 혈액 도말검사에서 기계적으로 깨진 적혈구인 분열적혈구가 확인되는 경우. 이는 미세혈관 내 혈전으로 인해 적혈구가 파괴되는 MAHA의 특징적인 소견 △낮은 헤모글로빈 수치: 헤모글로빈 수치가 10g/dL 미만 △LDH(젖산탈수소효소) 증가: 용혈 현상이 일어나면서 LDH 수치가 정상 상한치의 1.5배 이상으로 증가 △낮은 합토글로빈(Haptoglobin) 수치: 용혈로 인해 혈류에 유리된 헤모글로빈과 결합하기 위해 합토글로빈이 사용되므로, 그 수치가 감소함 등이다.

둘째, ADAMTS-13 활성 10% 이상을 포함한 투여대상 기준을 충족하는 경우 급여를 인정하며, 검사 결과 확인 전이라도 혈소판 수 30×10⁹/L 이상이면 사전신청서 제출 후 즉시 투여가 가능하고 심의 결과 통보 전까지 투여분을 요양급여로 인정한다. 이는 응급상황에서 지체 없이 치료 시작을 결정할 수 있도록 ‘즉시 치료’ 통로를 제도적으로 보장한 변화다.

ADAMTS13(a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type 1 motif, member 13의 약어)란 혈전성 혈소판 감소성 자반증(TTP)과의 감별을 위해 중요하며, TMA의 한 유형인 aHUS의 경우 ADAMTS-13 활성도가 10% 이상으로 나타납니다.

ADAMTS13은 폰 빌레브란트인자 절단 단백질분해효소 (von Willebrand factor-cleaving protease, VWFCP) 로도 알려져 있으며, 혈액응고 에 관여하는 대형 단백질인 폰 빌레 브란트 인자(vWf)를 절단하는 아연 함유 금속단백분해 효소다. 이 효소는 혈액으로 분비돼 대형 vWf 다량체를 분해하여 활성을 감소시키므로, ADAMTS13은 혈전 형성을 감소시키는 역할을 한다. ADAMTS13 유전자는 9번째 염색체 (9q34)에 의해 매핑된다. 

셋째, 치료시작 2개월 시점 및 이후 치료시작 6개월마다 표준화된 모니터링으로 효과를 평가하고, 혈액학적 수치 정상화와 신장기능 개선이 6개월간 지속되거나 반대로 유지 기준을 충족하지 못하는 경우 등 명확한 중단 기준을 제시해 투약 예측 가능성과 환자 안전성을 높였다. 

넷째, aHUS로 인한 말기 신부전으로 신장이식 진행 시, 이식 전후에 치료가 필요한 경우 사례별로 인정하도록 명시되어 새로운 치료 경로가 생겨났다. 

다섯째, 기존 ‘솔리리스주’(Soliris, 성분명 에쿨리주맙 Eculizumab)에서 울토미리스주로 교체투여할 경우의 급여 인정 기준도 명확히 규정해 임상 현장의 약제 선택권을 넓혔다. 김명규 고려대 안암병원 신장내과 교수가 24일 오전 한국아스트라제네카가 개최한 울토미리스 급여 확대 기념 기자간담회에서 급여기준의 상세한 내용과 의의를 설명하고 있다. 

이에 대해 김명규 고려대 안암병원 신장내과 교수는 24일 한국아스트라제네카가 개최한 울토미리스 급여 확대 기념 기자간담회에서 “이번 급여 기준 완화로 aHUS 치료 환경이 실질적으로 개선됐다”며 “임상의가 환자 상태에 맞춰 신속하게 치료 전략을 설계할 수 있는 환경이 마련됐다”고 평가했다.

aHUS는 보체 시스템의 과활성화로 TMA가 유발되는 희귀질환이다. 치료 지연 시 말기 신부전으로 이어질 수 있다. 하지만 그동안은 급여 기준이 지나치게 까다로워, aHUS 사전심의제도 시행 이후 평균 승인율이 약 18%에 그쳤고, 이로 인해 환자들이 치료 시기를 놓치는 경우가 적잖았다. 

김 교수는 “aHUS는 짧은 시간에 말기신부전이나 장기 손상으로 악화될 수 있어 치료 타이밍이 예후를 좌우한다”며 “이번 제도 개편은 이러한 치료 지연 문제를 해결하고 고위험군 환자의 지속 투여 근거를 강화한 점에서 의미가 크다”고 강조했다.

김철웅 한국아스트라제네카 희귀질환사업부 전무는 “올해 1월 울토미리스의 aHUS 급여 적용으로 첫걸음을 뗐다면, 10월의 급여 기준 완화는 환자 접근성을 실질적으로 높여 치료 골든타임을 앞당기는 중대한 전환점이 됐다”며, “울토미리스가 aHUS 환자들에게 ‘더 빠른 치료와 더 나은 내일’을 제공하는 치료 옵션으로서 더 많은 환자분들이 신속히 치료 혜택을 누릴 수 있도록 의료진과 함께 최선을 다하겠다”고 밝혔다.