한국아스텔라스는 항체-약물 접합체(Antibody-Drug Conjugate, ADC) 요로상피암 치료제인 ‘파드셉’(Padcev, 성분명: 엔포투맙 베도틴)의 전이성 요로상피암 1차 병용요법 국내 허가 1주년 기념 기자간담회를 지난 18일 서울 그랜드인터컨티넨탈서울파르나스 호텔에서 갖고 급여권 진입을 위한 강렬한 의지를 표명했다. 

파드셉은 전이성 요로상피암 최초의 ADC로 2023년 3월 국내 허가를 받고, 같은 해 8월 출시됐다. 2024년 7월에는 펨브롤리주맙(상품명 키트루다)과의 병용요법이 1차 치료제로 추가 승인받으며, 전이성 요로상피암 표준치료의 새 패러다임을 열었다.

키트루다+파드셉 병용요법은 KEYNOTE-A39(EV-302) 3상 임상시험에서 방광암 1차 치료제로서, 31.5개월의 전체생존기간 중앙값(mOS)이란 놀라운 치료성적을 냈다. 대조군이었던 백금기반 화학항암요법(젬시타빈+시스플라틴 또는 카보플라틴) 16.1개월 대비 1년 이상 늘어났다(P<0.00001). 이로써 2023년 10월 22일 스페인 마드리에서 개최된 유럽임상종양학회(ESMO 2023)에 기립박수를 받으며 혜성과 같이 등장했다.</p>

올해 2월 개최된 ‘ASCO GU 2025’(미국임상종양학회 비뇨생식기암 심포지엄)에서 추가로 발표된 EV-302 임상연구의 29.1개월 데이터에 따르면, 파드셉+키트루다 1차 병용요법은 전체생존기간 중앙값을 백금기반 화학항암요법 대비 2배 이상 연장했고(31.5개월 vs 16.1개월), 무진행생존기간 중앙값은 12.5개월 대 6.3개월로 2배가량 긴 것으로 나타나 질병 진행 또는 사망 위험을 52%(HR 0.48) 감소시켜 장기적인 생존 개선 효과를 입증했다. 객관적반응률(ORR)도 67.5%로 대조군의 44.2% 대비 높게 나타났으며, 안전성 프로파일도 관리 가능한 수준으로 확인됐다.

요로상피암은 방광암, 신우암, 요관암의 대부분을 차지하는 포함하는 암종으로, 진행이 빠르고 공격적인 특성을 지니고 있다. 그러나 지난 30년간 백금기반 화학요법 외에 마땅한 1차 표준 치료 옵션이 없어 오랫동안 소외되어 온 대표적인 암종이다.

이런 상황에서 파드셉+키트루다 병용요법은 경이로운 치료성적 향상에도 불구하고 국내서는 급여권 진입이 요원한 실정이다. 왜냐하면 두 가지 신약 모두 고가여서 이런 경우에 급여를 인정해준 전례가 없었기 때문이다. 

아스텔라스는 지난해 허가 직후 이 병용요법의 급여 절차에 착수했음에도 첫 관문인 암질환심의위원회 상정조차 이뤄지지 않아 급여 진입에 어려움을 겪고 있다. 아스텔라스는 높은 약가를 감안해 암질심 단계부터 재정분담안을 제출하고, 적극적으로 약가 협상에 임하겠다는 계획을 밝혔다.

김준일 한국아스텔라스 대표는 18일 기자간담회에서 “신약 간 병용요법의 급여 문제에 선제적으로 나선 만큼, 파드셉이 그 첫 사례가 될 수 있도록 최선을 다하겠다”고 밝혔다.

현재 파드셉은 비급여로 처방되고 있어 환자 부담이 크다. 3주 기준 약제 비용은 약 700만~1000만원에 달해, 실손보험이 없는 환자는 치료가 사실상 불가능한 상황이다.

조정민 이대목동병원 종양내과 교수는 “임상 현장에서 파드셉 병용요법의 효과를 확인하고 있지만, 결국 치료비 부담으로 치료를 중단하는 환자가 적잖다”며 “실손보험 보장 한도가 치료 주기를 결정하는 현실”이라고 지적했다. 그는 “전이성 요로상피암은 생존율이 14.3%로 매우 낮아, 치명률이 높은 폐암과 유사할 정도로 예후가 좋지 않은 암종”이라며 “공격적이고 고령 환자 비율이 높다는 특성 때문에 치료 초기 단계에서 환자 상태가 급격히 악화되는 경우가 많다”고 설명했다. 따라서 “임상연구와 유사하게 실제 진료현장에서도 효과를 발휘하고 있는 파드셉 1차 병용요법처럼 초기 치료 단계에서 강력한 치료반응을 기대할 수 있는 옵션이 적극적으로 투여돼야 한다”고 강조했다.

이어 조 교수는“미국 국립종합암네트워크(NCCN)와 유럽종양학회(ESMO), 유럽비뇨기과학회(EAU) 등에서 글로벌 주요 가이드라인에서도 1차 치료 최우선 옵션으로 파드셉을 권고되고 있는 만큼 국내에서도 치료 기회를 놓치지 않도록 제도적 뒷받침이 시급하다”고 강조했다.   조정민 이대목동병원 종양내과 교수가 18일 기자간담회에서 파드셉+키트루다 병용요법의 전이성 요로상피암 1차치료제 급여화의 필요성을 피력하고 있다. 

신약 간 병용요법의 급여 문제는 파드셉만의 이슈가 아니다. 최근 ADC 계열 약물들이 화학요법을 대체하며 면역관문억제제(IO)와의 병용요법으로 1차 치료 영역에 빠르게 진입하고 있다. 이에 따라 신약 간 병용요법에 대한 급여 논의는 더 이상 늦출 수 없다는 목소리가 나온다. 

예컨대 삼중음성유방암에서는 ADC인 ‘엔허투’(성분명 트라스트주맙 데룩스테칸) 후속 주자로 꼽히는 ADC인 Dato-DXd(성분명 다토포타맙 데룩스테칸, 2025년 6월 23일 미국 식품의약국 승인)와 키트루다 병용요법이 향후 표준치료로 자리 잡을 것으로 기대된다. 다양한 신약 간 병용요법이 속속 등장하면서, 향후 이를 수용할 별도의 급여 트랙 마련이 불가피하다는 지적이다.

한국아스텔라스 마켓액세스 백소영 상무는 “국내에서는 아직 신약 간 병용요법의 비용효과성을 입증한 사례가 없어 새로운 길을 열고 있는 상황”이라며 “정부가 의지만 가진다면 방법론적 조율은 충분히 가능하다”고 강조했다.

그는 이어 “암질심에서 급여 기준이 설정돼야 약가 협상 등 후속 절차도 시작될 수 있는데, 1년 가까이 논의가 진척되지 않고 있다”며 “다음달 암질심(9월 3일 예정)에서 급여 기준이 마련되길 기대한다”고 덧붙였다.

일각에서는 2022년 한국MSD가 정부에 제안한 ‘트레이드-오프’(Trade-Off) 방식의 협상이 추진될 수도 있다는 전망이 나오고 있다. 당시 MSD는 키트루다 급여화를 전제로 당뇨병 치료제 ‘자누비아’ 등 자사 의약품 15개 품목의 약가 인하를 받아들이며 건강보험 재정 부담을 분담하는 제안을 해 급여화를 관철시킨 바 있다. 참고로 한국아스텔라스의 핵심 품목으로 여겨지는 전립선암 치료제 ‘엑스탄디(엔잘루타마이드)’가 2026년 6월 특허가 만료될 예정이어서 이 약의 약가 인하를 전제로 파드셉의 급여 개시를 협상할 여지가 있다. 

한편 파드셉+키트루다 병용요법은 시스플라틴 기반 항암화학요법제의 사용이 적합하지 않거나 사용이 거부된 근육침습성 방광암(NMIBC) 환자들을 위한 수술 전‧후 신보조요법제 및 보조요법제로서, 수술요법과 비교평가한 ‘파드셉’과 ‘키트루다’ 병용요법을 진행하면서 효능을 평가하고 수술요법과 비교한 ‘EV-303’ 임상시험에서 긍정적인 주요결과가 도출돼 지난 12일 공개됐다. 수술요법은 현재 NMIBC의 표준치료법으로 채택되고 있다. 

이 임상의 첫 중간 분석 결과 파드셉+키트루다 병용요법은 수술치료를 받은 대조군에 비해 1차평가지표인 무사건 생존기간(EFS)이 임상적, 통계적으로 유의미하게 개선된 것으로 분석됐다. 

2차 평가지표인 전체생존기간(OS)도 병용군이 수술군에 비해 우위를 보였다. 다른 2차 평가지표인 병리학적 완전반응(pCR) 달성률도 충족된 것으로 파악됐다.