보건복지부는 건강보험심사평가원과 함께 ‘2025년 요양기관(병·의원) 자율점검 추진계획’을 수립하고, 오는 3월부터 ‘동맥경화용제 구입·청구 불일치’ 등 총 7개 항목에 대해 순차적으로 요양급여비용 자율점검을 실시한다고 26일 밝혔다.

자율점검제도는 병·의원에서 착오나 부당 청구 가능성이 높은 항목을 사전에 건강보험심사평가원이 통보하고, 병·의원이 자발적으로 부당·착오 청구를 시정할 수 있도록 돕는 제도다. 이를 통해 청구 행태를 개선하고, 성실히 이행한 기관에 대해서는 부당이득금은 환수하되 현지조사 및 행정처분은 면제한다.

올해 자율점검 대상 항목은 대한의사협회, 대한병원협회, 대한치과의사협회, 대한약사회 등 관련 단체가 참여한 ‘자율점검운영협의체’를 통해 공정성, 객관성, 수용성을 높이기 위해 선정됐다.

2025년 자율점검 대상 항목은 상반기와 하반기로 나뉘어 시행된다. 상반기에는 ▲동맥경화용제 구입·청구 불일치 ▲생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구 ▲치과 동일악에 완전틀니 및 임플란트 요양급여비용으로 청구 ▲항생제 주사제 구입·청구 불일치 ▲하기도 증기흡입치료 적응증 불일치 등 5개 항목이 진행된다.

하반기에는 ▲척수신경말초지차단술 착오 청구 ▲혈액투석수가에 포함된 드레싱을 단순처치로 청구 등 2개 항목에 대해 자율점검이 실시될 예정이다.

특히 3월부터는 약국의 ‘동맥경화용제 구입·청구 불일치(약 300여 개소)’와 ‘생검용 FORCEP 사용 후 절제술용 FORCEP으로 청구(약 180여 개소)’ 항목에 대해 부당·착오 청구 가능성이 높은 병·의원을 대상으로 자율점검을 통보할 계획이다.

또한 자율점검 통보대상이 아니더라도 건강보험심사평가원 요양기관 업무포털(biz.hira.or.kr)을 통해 자발적으로 부당 청구를 신고할 수 있다. 이 경우에도 현지조사 및 행정처분 면제 혜택을 받을 수 있다.

이중규 보건복지부 건강보험정책국장은 “이번 자율점검을 통해 병·의원 스스로 부당 청구 내역을 자율시정하고 심사청구 기준을 정확히 숙지함으로써 건전한 청구문화를 조성할 것으로 기대한다”며 “착오 청구를 예방해 건강보험 재정 누수를 막는 데 적극 협조해 달라”고 당부했다.