심부전에서는 아주 오래된 약이면서도 강심배당체인 디곡신과 이뇨제가 아주 효과적으로 사용되고 있다. 두 약의 의미와 부작용, 그에 대한 현명한 활용법을 심부전 약물치료 심층분석 2회를 통해 알아본다. 

디기탈리스 강심배당체 

디곡신(digoxin)은 디기탈리스라는 생약에서 추출한 강심배당체(强心配糖體)로서 고전적인 약제다. 신약들이 등장하면서 중요도가 감소하고 있지만 심근의 수축력을 증강시키는 몇 안 되는 약제다. 빠른 심장박동수를 보이며 심방세동을 동반한 심부전에 1차 선택약으로 사용된다.

심부전 환자의 심장 박동력을 강화하고, 너무 빠른 심박수를 감소시킬 수 있다. 심방세동 환자의 빠른 심실 반응을 조절하는 데 사용된다. 이밖에 심박출량 감소, 심장이 너무 빠르게 뛰는 빈맥, 심방조동 등에 사용될 수 있다. 디기탈리스 강심배당체의 사용으로 환자는 호흡곤란 등의 증상이 현저히 호전되고 입원율이 감소하는 이점이 있다. 그러나 심부전으로 인한 사망률을 낮추지는 못하며 이완기 심부전(심장의 이완기능이 저하된 심부전, 또는 확장기 심부전, 박출률 보전 심부전과 대동소이한 용어)에는 문제가 될 수 있다.

디곡신은 대개 안지오텐신전환효소억제제(ACEI), 베타차단제, 이뇨제에 효과가 없는 환자에게 병용 투여한다. 다만 운동 시 맥박이 매우 빠른 심박수를 보이는 심방세동 환자에게는 베타차단제가 더 효과적이다. 

디곡신을 비롯한 디기탈리스 배당체는 심근세포막에 존재하는 ‘Na+/K+ ATPase’(Na+배출펌프)를 억제하여 심근세포 밖으로 배출되는 Na+의 농도와 심근세포 안으로 유입되는 K+의 농도를 낮춘다. 그리하여 심근세포내 Na+농도가 점차 높아지면 심근세포 밖의 Na+가 세포내로 들어오고 심근세포 안의 Ca2+가 밖으로 나가는 교환 메커니즘도 약해져 결국 심근세포의 근질내망세포질(sarcoplasm reticulum)에 축적된 Ca2+의 농도가 높아지게 된다. 이에 따라 심근수축력이 증가하게 된다. 

디곡신은 심근수축력을 높여 울혈성 심부전을 개선하는 반면 심방과 방실결절에 작용해 심장박동의 민감성을 감소시키는 등 다양한 효과를 나타내므로 매우 주의하여 복용해야 한다. 심실성 부정맥환자 심근경색증 및 중증 폐질환 환자, 임산부 및 수유부는 아주 조심스럽게 사용해야 한다. 

디곡신은 특히 전해질 이상을 유발하고 여러 약물과 복잡한 상호작용을 일으키므로 정해진 약물 외에는 같이 복용하지 않는다. 디곡신은 이뇨제, 항생제, 제산제 등 다른 약물과 병용할 경우 이들 약물의 효과를 경감시키거나 디곡신 자체 독성이 높아지므로 유념해야 한다.

디곡신은 심근수축단백에 의한 수축력 증강 유도, 심방 및 심실간 전기전도 억제 등의 작용이 있는 것으로 파악되고 있다. 적정용량에서는 이렇다 할 부작용이 없으며 비교적 쉽게 심장박동을 정상화시킨다. 

디곡신은 하루 한번 복용하는데 계속 복용하면 혈중 알부민과 결합해 약물이 축적(잔류)되므로 1주일 정도 지나야 디곡신이 몸에서 빠져나갈 수 있다. 방치하면 체내 디곡신 수치가 올라가 식욕부진, 메스꺼움, 구토, 두통, 심장 박동이 너무 빠르거나 너무 느림(일종의 부정맥) 증상이 심각해지는 중독증이 일어날 수 있으므로 주의해야 한다. 이밖에 디곡신은 일반적인 부작용으로 위장장애, 설사, 복통, 졸음, 어지럼증, 색깔 판단이상 등을 초래할 수 있다.

특히 대부분의 디곡신은 신장으로 배설되는데 1일 배설량이 일정하므로 신기능장애가 있으면 배설에 문제가 생긴다. 치아자이드(thiazide) 계열 및 강력 LOOP이뇨제를 같이 투여하면 저칼륨혈증이나 저마그네슘혈증이 일어날 수 있다. 이밖에 디곡신은 고칼슘혈증과 저산소증을 유발한다.

디곡신과 ACEI제제를 병용 투여하던 환자에게 디곡신을 끊으면 심부전 증상을 악화시킬 수 있어 조심해야 한다. 디곡신 투여군과 위약(僞藥) 투여군을 비교한 결과 디곡신 투여군에서 오히려 부작용에 의한 입원율이 증가했다는 보고가 있다.

이뇨제 

이뇨제는 과도하게 축적된 염분 및 수분을 제거하는 약이다. 이뇨제를 쓰면 심장으로 들어오는 혈액량이 줄어들게 된다. 심부전으로 인해 체액이 조직 전반에 고임으로써 폐부종, 하지부종, 호흡곤란이 일어나는 것을 이뇨제로써 막을 수 있다. 

단기간 투여하면 수분과 염분 저류에 의해 악화된 심부전의 증상을 완화하고 운동능력을 향상시킬 수 있으나 장기 투여시 심부전에 의한 사망률을 감소시킨다는 보고는 없다. 

심부전에 가장 많이 처방되는(이하 미국 기준) 이뇨제로는 퓨로세미드(furosemide), 부메타니드(Bumetanide), 토라세미드(Torasemide, 또는 Torsemide) 등이 있다. 다음으로 하이드로클로로치아자이드(hydrochlorothiazide, HCTZ), 인다파미드(indapamide), 메톨라존(Metolazone), 아밀로라이드(Amiloride), 클로르탈리돈(Chlorthalidone), 클로로치아자이드(chlorothiazide), 트리암테렌(Triamterene) 등이 쓰인다. 

이뇨제는 혈관에 담겨진 체액의 양을 줄여 심장의 부담을 덜어줄 수 있으나 탈수를 초래할 수 있고 반사성 빈맥증을 유발할 수 있으며 교감신경을 자극해 심장을 흥분시키는 카테콜아민의 분비를 조장할 수 있다. 또 방광을 자극해 소변 생성을 늘리므로 전립선비대증 환자는 야간에 소변을 봐야 하는 불편이 생긴다. 혈액의 점도는 높아지는 반면 소변으로 배설되는 요산의 농도가 낮아져 통풍이 초래된다. 장기적으로 신장 기능을 약화시키고 전해질 농도의 이상을 초래할 수 있다. 따라서 이뇨제는 단독 투여보다는 ACEI제제나 베타차단체와 병용 투여하는 게 바람직하다. 

이뇨제는 처음 진단된 환자들에게 많이 처방되는데 짧은 시간 안에 상태가 빠르게 호전된다. 이뇨제를 장기 복용하면 칼륨이 빠져나가 무기력해지고 심장박동에 영향을 받게 된다. 증상이 좋아질 때까지 꾸준히 이뇨제를 복용하되 이상이 느껴지면 의사와 상의해야 하고 칼륨의 고갈을 막기 위해 칼륨배출성 이뇨제(LOOP 이뇨제, 치아자이드 계열 이뇨제)와 칼륨보유성 이뇨제(스피로노락톤, 아밀로라이드, 트리암테렌)를 혼합해 혈중 칼륨 농도의 균형을 맞춰줄 필요가 있다. 

퓨로세미드가 심부전 치료제의 대명사로 여겨질 만큼 효과가 강력하나 이뇨제 단독으로는 울혈성 심부전을 치료하는 게 어렵다. 퓨로세미드, 부메타니드, 토라세미드처럼 이뇨 효과가 강력한 LOOP 이뇨제를 장기간 사용하면 원위세뇨관에서 나트륨 재흡수가 오히려 증가해 이뇨 효과가 떨어지므로 이런 경우에는 치아자이드(thiazide) 계열 이뇨제를 병용한다. 

중증의 심부전 환자도 LOOP 이뇨제를 투여해서 효과가 나타나지 않으면 치아자이드계 이뇨제와 병용함으로써 효과를 볼 수 있다. 치아자이드계 이뇨제는 다른 종류의 이뇨제에 비해 더 장기간 사용할 수 있으며 환자가 고혈압을 앓고 있다면 추가하는 게 권장된다.