심부전 약물치료는 삶의 질을 향상시키고 더 오래 살 수 있도록 돕는 데 목표가 있다. 피로, 호흡곤란, 체액 저류 등을 감소시키고 신체 활동 역량을 향상시키는 데 주력해야 한다. 각기 다른 기전의 약물은 서로 다른 증상이나 요인을 치료하는 과정에서 심장 기능을 개선하고 합병증 위험을 줄여 심부전을 관리할 수 있는 질환으로 조절하는 데 기여한다. 따라서 대체로 2가지 이상의 약물이 동원된다. 

심부전(心不全 heart failure)은 심장의 구조적 또는 기능적 이상으로 인해 심장이 신체에 필요한 만큼 혈액을 충분히 효과적으로 내보내지 못하는 상태를 말한다. 혈액을 받아들이는 충만 기능(이완 기능)이나 짜내는 펌프 기능(수축 기능)이 감소하여 신체 조직에 필요한 혈액을 제대로 공급하지 못해 발생하는 질환군을 말한다. 

과거에는 허혈성, 울혈성 심부전으로 구분했으나 요즘은 거의 쓰지 않는 용어다. 심장관상동맥이 좁아져 있는 ‘허혈성 심부전’은 사실상 협심증, 심근경색 등과 같은 말이다. 심장수축력 저하나 말초혈관저항 증가에 의해 심장의 혈액박출량이 떨어지는 ‘울혈성 심부전’(congestive heart failure : CHF)이라고 하는데 오늘날 대다수 심부전은 울혈성 심부전이나 진배없다.

그보다는 다음과 같이 3가지 형태의 분류가 일반적이다. 

기능적 분류

-좌심부전: 좌심실 기능이 저하돼 뇌, 신체 순환계로 가는 혈류가 감소한다. 

-우심부전: 우심실 기능이 저하되어 폐로 가는 혈류가 저해된다.

-혼합 심부전: 좌심실과 우심실 모두 기능이 저하된 상태다. 

심장은 좌심실→대동맥→전신(동맥→세동맥→모세혈관→세정맥→정맥→대정맥)→우심방→우심실→폐동맥→폐(세동맥→모세혈관→세정맥)→폐정맥→좌심방→좌심실의 순서로 혈액을 순환시킨다. 

심장의 수축 기능이 미비한 게 원인이면 수축성 심부전, 심장의 이완 기능이 미비한 게 원인이면 이완기(확장기) 심부전이라고 부르기도 한다.

NYHA(뉴욕심장협회)가 환자의 활동 수준을 기준으로 심장기능을 분류)

-1단계(Class I): 신체 활동에 제한이 없다. 

-2단계(Class II): 경미한 신체 활동 시 피로, 숨가쁨, 심계항진 등이 나타나 활동에 약간의 제한이 있다. 

-3단계(Class III): 적은 신체 활동에도 현저한 증상이 나타나 활동에 큰 제한이 있다. 

-4단계(Class IV): 어떠한 신체 활동도 증상 없이 할 수 없으며, 휴식 중에도 증상이 나타난다.

심장박출률(Ejection Fraction)에 따른 분류

요즘 가장 많이 활용되는 분류다. 

박출률 감소 심부전(Heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF): 심장 근육이 약해져 좌심실 박출량이 정상(약 55~60%)보다 감소한 상태. 일반적으로 박출률이 40% 이하인 경우.

박출률 보존 심부전(Heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF): 심장 근육이 단단해져 이완 기능이 감소한 상태로, 박출률은 비교적 정상. 

박출률 경도 감소 심부전(Heart Failure with mildly Reduced Ejection Fraction, HFmrEF): 박출률이 40이상~50미만 %인 경우.

박출률 경도/중등도 증가 심부전(Heart failure with improved ejection fraction , HFimpEF): 박출률이 50~59%인 경우다. 사실상 박출률 보존 심부전과 거의 같다. 

심부전 약물치료의 목표와 전략 

심부전이 있으면 기본치료(생활요법)를 반드시 시행해고 효과가 미진하면 약물치료를 시도하게 된다. 약물치료로 진전이 없으면 인공심박동기, 삽입형 심실 제세동기(ICD), 심실 재동기화 치료(CRT), 심실보조장치(VAD) 등 기구치료(의료기기)를 시행하게 되며 최후의 보루로 심장이식을 하게 된다. 

적절한 운동을 통해 말초혈관 저항을 감소시킴으로써 좌심실에 미치는 과부하를 줄여야 한다. 운동요법 전에는 교감신경계의 작용이 현저하게 강하지만 운동요법 후에는 부교감신경계가 활성화됨으로써 인체는 전반적으로 혈압과 심장부하를 낮추려는 방향으로 교정된다.

심부전은 신부전처럼 염분을 아주 엄격하게 제한할 필요는 없으나 간장이나 소금을 일절 첨가하지 않는 정도로 사용량을 최소화해야 한다. 비만은 그 자체가 독립적으로 심부전의 위험인자가 되므로 체중감량에 나서야 한다. 흡연은 심장근육의 산소요구량을 증가시키고 관상동맥을 수축시키며 심근으로의 산소공급량을 감소시키고 폐동맥압, 좌심실 충만압(좌심방에서 좌심실로 밀려들어오는 혈액의 압력), 전신 및 폐혈관의 저항을 증가시킨다. 또 흡연은 혈중 콜레스테롤을 증가시키고 인슐린저항성(당뇨병 성향)을 높이며 동맥내피세포 손상을 유발하여 심부전을 악화시키므로 금연이 절대적으로 요구된다. 

알코올은 자체가 심장근육에 직접적인 독성을 끼치며 세포로 칼슘 이온이 유입되는 것을 증가시키고 교감신경을 긴장시켜 혈압상승을 유도한다. 과도한 음주는 부정맥과 고혈압을 유발할 수 있으며 전해질 및 수분 균형에 변화를 초래하므로 금주해야 한다. 하루에 남자는 40g, 여자는 30g까지 알코올을 허용할 수 있다고 하나 절주가 매우 어렵기 때문에 심부전 환자는 금주가 권장된다. 

심부전 환자는 일상생활에서 감기 같은 호흡기 감염질환에 걸리지 않도록 주의한다. 유행성 인플루엔자 바이러스(독감)나 폐렴 구균(폐렴)에 감염되기 쉽고 이로 인해 심부전이 악화될 수 있으므로 예방접종이 바람직하다. 또 과로, 스트레스, 흥분을 되도록 피하고 짠 음식과 수분을 과잉 섭취하지 않는 것이 좋다. 

심부전증이 생기면 인체는 항상성을 유지하기 위해 관련 신경호르몬계가 활성화된다. 신경호르몬계는 △혈관수축을 유도하는 카테콜아민(catecholamine), 레닌-안지오텐신-알도스테론계(renin-angiotensin-aldosterone system), 바소프레신(vasopressin), 엔도텔린(endothelin) 등과 △혈관확장을 유도하는 심방성나트륨배출성단백질(atrial natriuretic peptide : ANP), 프로스타글란딘(prostaglandin), 내피세포유도혈관이완인자(endothelial derived relaxation factor : EDRF, 대표적인 게 산화질소) 등으로 나뉘는데 심부전에는 이들 두 부류가 동시에 활성화된다. 

심부전이 생기면 심실이 확장되고 비후해진다. 심장에 가해지는 압력이 높아짐으로써 심실은 볼록해지고 심근은 두꺼워지지만 탄력성이 없기 때문에 정상적인 심장에 비해 혈액박출량이 떨어지게 된다. 또 허혈성 심부전일 경우 심근이 혈액공급 감소로 괴사됐다면 심근과 인근 조직이 흉터를 입어 탄력을 상실하게 된다. 

심부전이 생겼을 때 초기에는 혈관수축, 심실의 확장 및 비후 등의 작용이 증상을 경감시키는 효과를 나타내지만 종국에는 심부전을 더욱 악화시키는 요인이 된다. 따라서 심부전의 약물치료에는 주로 혈관수축 신경호르몬의 역할을 억제하는 약물, 심실의 확장 및 비후를 감소시키는 약물, 혈관확장을 유도하는 약물을 쓴다.

반대로 심부전에는 심장 수축력을 저하시키는 약물, 심장에 독성을 일으키는 약물, 수분 및 염분을 체내에 저류(貯留)시켜 혈액량을 늘리는 약물 등은 심장에 부담을 주므로 피해야 한다.

심부전 치료제는 평생 복용하고 증상을 호전하고 생명을 연장시키는 약물이라고 이해해야 한다. 심부전 환자는 전문가의 지시 없이 함부로 심장에 좋다는 약을 사용해서는 안 되며, 먹던 약을 임의로 중단해서도 안 되고, 제조회사나 용량 용법을 함부로 바꿔도 안 된다. 

심부전에는 디기탈리스 등 몇 가지 심근수축 촉진제를 비롯해 협심증, 심근경색, 고혈압, 고지혈증, 부정맥 등의 치료에 쓰는 레닌-안지오텐신계(renin angiotensin system, RAS) 차단제, 베타차단제, 칼슘채널차단제, 이뇨제, 질산염류, 혈관확장제, 항혈소판제, 항응혈제, 혈중지질강하제, 염류 코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제), SGLT2 억제제 등이 처방된다.

이 가운데 심부전 환자의 생존율 개선과 심부전 재입원율 감소를 증명한 주요 네 가지 약물은 레닌-안지오텐신계 차단제, 베타차단제, 염류 코르티코이드 수용체 길항제(알도스테론 길항제), 나트륨-포도당 공동수송체2 억제제(odium-glucose cotransporter 2 inhibitor, SGLT2 억제제) 등이다. 현재 심부전의 악화를 예방할 수 있는 약으로 심부전 악화로 인한 응급상황이 우려되는 환자에게 필수적으로 투여해야 하는 1차 약물로 분류돼 있다.